| DHEA去氫皮質酮 ，對卵巢功能不全婦女有助孕效果 | |
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本文作者【趙順榮藥師】2013-09-24
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2014年5月24日 星期六
去氫皮質酮（DHEA）對卵巢功能不全婦女有助孕效果
2014年5月15日 星期四
試管嬰兒的步驟-入門ABC
當一對夫妻決定要接受試管嬰兒來治療不孕症時，最常面對的問題就是：試管嬰兒會不會很麻煩？很花時間？許多病患也因為對試管嬰兒程序的不了解而心生遲疑，錯過了治療的時機，等到真正了解試管嬰兒的過程後，已經耽誤了許多年。試管嬰兒發展二十餘年來，許多的步驟都在簡化與改進，不但使成功率更高，也使其步驟更簡便，大多數患者都可以一面工作，一面接受治療。
誘導排卵
誘導排卵
首先，我們知道大多數的婦女每個月只排出一顆卵子，但是試管嬰兒需要更多的卵子才能使成功率提高，醫師建議最好能夠有十顆卵子才足夠。為了要達到這個目的，醫師會給予許多排卵藥，這個步驟叫做引卵，意思就是要把卵引出來。一般人接受引卵有兩種方式，俗稱長療程以及短療程。
長療程
由字面上即可知道長療程的打針時間較長(如下圖)，需要在做試管嬰兒的前一個月即開始注射一種讓卵巢休息的藥。通常是從月經週期的第二十一天開始注射，因此第一次要接受試管嬰兒的婦女最晚要在這一天以前安排，才來得及在下一個週期做試管嬰兒。這種藥物每天需要打0.1至0.2西西，由於用量很少而且是皮下注射，醫師建議可以自己打針，位置打在腹部脂肪層最不痛。一般人大概打七至十天左右下一個月經就會來了，這時候要持續注射，並在月經第三天時回診抽血，確認卵巢確實已經休息了。醫師在確認卵巢已經可以開始刺激排卵後(通常是月經週期的第三天)，會囑咐病患開始施打排卵針，因此從這一天起，除了原來的藥之外，每天要多打一至二次的針。施打排卵針可以自己或由家人幫忙注射，如果不能自己注射也可以到醫院或診所完成。排卵針通常要注射十天左右，注射後第六天或第七天起要按照醫師指示回醫院做超音波檢查追蹤卵巢的反應，通常需要做三次追蹤。最後，醫師在確認卵巢內的卵泡已經長到可以準備取卵時，會請病患打一針讓卵成熟的針，俗稱破卵針，至此引卵就算是完成了。
短療程
另一種新興的引卵方式並不需要先打針讓卵巢休息，所以整體打針的時間比較短(如下圖)，俗稱短療程。這種方式需要從試管嬰兒的那個週期第三天開始施打排卵針，每天打一至二次。因為短療程並未施打讓卵巢休息的針，有可能會發生卵巢自行排卵的現象。為了避免這種情形發生，注射後第六天要按照醫師指示回醫院做超音波檢查追蹤卵巢的反應，看看是否卵泡已經大到需要施打抗排卵針的時候。此時要按照醫師指示每日除了原來的排卵針外，尚要注射抗排卵針，一日一次。同樣的，在卵泡已經夠大時，要施打破卵針，但同一天的抗排卵針仍然要打。
取卵手術
醫師會安排在打過破卵針後的36小時，做取卵手術，病患千萬不可遲到。因為在打過卵針後，卵泡會在預定的時間破裂，使卵排到腹腔內。取卵手術必須在卵泡自行破裂前完成，否則就會取不到卵而前功盡棄。接受取卵手術必須有輕度麻醉，因此病患被要求從前一天午夜後必須空腹，也不可以喝水。曾有人因為小細節沒注意所以取卵無法進行，十分可惜。麻醉之後，醫師會用一支又細又長的針經過陰道刺入骨盆腔內，在超音波的導引下，將卵泡內的液體吸出來。人類的卵非常的小，直徑大約是0.015公分，為了要找到卵子，吸出的液體立刻被送到實驗室中，由技師將卵找出來，並用培養液培養。有別於舊式的腹腔鏡取卵，這種取卵的方式稱為陰道超音波取卵法，取卵後病患身上無傷口，麻醉恢復快，手術後兩小時即可出院回家，不需住院。取卵後病患必須依照醫師指示每日施打黃體素。
受精與體外培養胚胎
取卵當天，先生必須將精液送至實驗室，以便將精卵一起培養使其受精。如果精子數量過少，或是從前曾經發生過體外受精失敗的情形，醫師會建議讓精卵強迫中獎，這就是所謂的顯微注射法。精卵受精成為受精卵後，會發展成胚胎，此時技師會用特別的培養液來培育它們。從前試管嬰兒剛發展時，都是用試管來培養的，這就是試管嬰兒這個名稱的由來，只是隨著科技進步，目前培養胚胎都是用培養皿，早已不再用試管了。培養胚胎的過程是十分複雜的，這都由實驗室來操作，醫師也會根據取卵以及胚胎的狀況建議病患其他的輔助措施，例如雷射輔助孵化，囊胚期培養等。此時病患不用到醫院來，醫師會與病患約好胚胎植入的時間，病患直到胚胎植入當天再到院即可。
植入
胚胎植入通常在取卵後兩天或三天時進行，如果是囊胚期胚胎植入通常在取卵後五天或六天。如果是下午進行植入，病患當天上午還可以上班。目前植入的方式大多採用經子宮頸胚胎植入，醫師會用一支細塑膠管穿過子宮頸口使胚胎放置在子宮中。這種方式的好處是方便，病患不需要準備，不必空腹，也不會有任何不舒服的步驟。病患接受植入完必須平躺六小時，之後即可出院，不需要住院。出院後仍需依照醫師指示施打黃體素。通常植入後12天即可以驗出是否有懷孕，此時病患要回院抽血驗懷孕指數，如果有懷孕，需依照醫師指示繼續施打黃體素。
結語
整體而言，施行試管嬰兒確實是有許多細節與步驟，是十分繁瑣的。但如果能有提前的心理準備與安排，仍然會進行得十分順利。一般估計，施行試管嬰兒的婦女真正需要全天請假的應只有取卵當天而已，超音波追蹤約三次至四次，抽血需要三次，其他打針如果可以自行處理則不必到醫院，如此對一般上班人士而言，影響並不大。當然，心理壓力也是施行試管嬰兒的婦女常見的問題，如果能以平常心面對它，不要患得患失，一定更容易成功。
黃體酮（P4）濃度和試管嬰兒成功率
藉助試管嬰兒助孕時，在打破卵針(HCG)當天受術者血中黃體素(Progesterone, P4)濃度值是否會影響藉助試管嬰兒助孕的成功率?
撫育卵子的細胞稱為顆粒細胞，包圍著卵子，顆粒細胞與卵子合稱濾泡。在正常月經週期時，於月經週期開始，有一顆會排出卵子的濾泡開始脫穎而出，稱為優勢濾泡。此優勢濾泡上的顆粒細胞受腦下垂體賀爾蒙FSH的作用會製造分泌雌激素（Estradiol, E2），此雌激素E2使濾泡逐漸長大，並且也作用在子宮內膜，使子宮內膜增厚，以預備將來胚胎著床。當優勢濾泡逐漸長大，到達1.8至2.2公分左右，腦下垂體會接受到訊號(增加的E2值)，而釋放出LH（黃體生成賀爾蒙，相當於破卵針HCG），使濾泡破裂，卵子釋出。
卵子釋出後，此濾泡上的顆粒細胞轉化成黃體細胞，分泌黃體素（Progesterme, P4），此黃體素作用在子宮內膜使子宮內膜脫膜化（黃體化），使子宮內膜更適合胚胎著床。子宮內膜黃體化的時間長短要與胚胎的年齡（精卵受精至胚胎植入當天的天數）吻合，如此胚胎才能在子宮內膜上著床成功。自然懷孕時，胚胎在排卵後（排卵日算D0）的第六天（D6）著床，此時胚胎長到囊胚期，而子宮內膜也是接受黃體素（P4）的第六天。有時胚胎會慢一至三天著床，在做試管嬰兒時，受術患者施打較大量的FSH（排卵針Gonado-F, Puregon或HMG）使很多的濾泡同時長大，有時濾泡上的顆粒細胞對腦下垂體分泌的LH（黃體生成賀爾蒙）比較敏感，會過早轉化成黃體細胞而分泌黃體素（Progestone, P4），使子宮內膜過早黃體化。這樣使得子宮內膜黃體化與胚胎年齡不配合而造成胚胎著床失敗。有人做過統計，在做試管嬰兒接受排卵針刺激排卵後，平均子宮內膜黃體化的年齡會比胚胎的年齡早1至2.5天，，這也可解釋為什麼做試管嬰兒有時會失敗的原因。
臨床上給病人施打破卵針HCG或Ovidrel（相當於腦下垂體分泌的LH）之前會要求病人抽血檢查她血中黃體素（P4）濃度。正常在施打HCG 前血中黃體素(P4)值應當低於1.0ng/ml，如果高於1.0ng/ml，我們就判定她的子宮內膜已受黃體素的影響而過早黃體化，不利胚胎著床。
最近一篇論文（刊登在美國生育學會期刊Fertility and Sterility
2008, vol.90: P306-309）對此有精闢的解釋，論文上寫到如果在打破卵針（HCG）當天的黃體素值小於1.0ng/ml，胚胎在第五天(D5)就長到囊胚期，並且此囊胚的大小要夠大（在D5大於190μm或在D6大於205μm表示胚胎發育好以及快），植入此種胚胎能達到80%的懷孕成功率。
如果血中黃體素值(P4)在打破卵針當天高於1.0ng/ml，並且胚胎發育不好，速度慢（第六天才到達囊胚期且囊胚小），則植入此種胚胎只有20%成功的機會。如果血中黃體素值(P4)高於1.0ng/ml，但胚胎發育好且快，則有61.9%懷孕成功的機會，此表示植入發育好及長得快的胚胎能克服不良的子宮內膜環境（指過早黃體化）。這篇論文的結果請參閱下表：
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到達囊胚的天數
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P4值
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囊胚大小
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預測懷孕率
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D5
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低
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大
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80.0%
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D5
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低
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小
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54.2%
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D5
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高
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大
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61.9%
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D5
|
高
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小
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32.5%
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D6
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低
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大
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67.5%
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D6
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低
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小
|
38.1%
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D6
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高
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大
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45.8%
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D6
|
高
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小
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20.0%
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※ P4值低代表血中P4值小於1.0ng/ml，而大於1.0ng/ml則為高
※ 囊胚大小D5＞190μm或D6＞205μm為大，否則為小。
在施行試管嬰兒治療時，在開始打排卵針前或開始打排卵針時，施術醫生都會要求病人使用預防濾泡早熟的藥物，如Supremon噴劑、Buserelin、Lupron、Leuplin Depot、Letrotide或ganirelix這些藥物統稱促性腺激素釋放賀爾蒙同類劑（GnRHa），以壓制患者腦下垂體前葉細胞，使腦下垂體前葉細胞盡量減少分泌LH賀爾蒙（黃體生成賀爾蒙），一直到施打破卵針時才停止使用，其目的即在阻止濾泡上的顆粒細胞不要過早轉化成黃體細胞而分泌黃體素(P4)。
如此可以減少子宮內膜過早黃體化，增加懷孕機會。使用GnRHa抑制腦下垂體前葉細胞分泌LH賀爾蒙的另一目的是防止卵子在無預警狀態下排出。在做試管嬰兒時，在月經週期第3天開始施打排卵針後，會有很多濾泡同時長大，會快速產生大量的E2（雌激素），此血中高量的E2會刺激腦下垂體前葉細胞突然釋出大量的LH賀爾蒙，如果血中的LH量超過10mIU/ml便會使濾泡內的卵子過早排出，並且此卵子也未成熟。如此卵子無預警的排出，使醫護人員不易安排取卵時間。
如果發生此種情形，這個週期就要放棄。根據統計在做試管嬰兒施打排卵針時，沒有同時使用GnRH，卵子無預警排出（LH大於10mIU/ml）的比率高達2至3成。
如果在施打破卵針(HCG)當天患者血清P4值大於1.0ng/ml，但LH不大於10mIU/ml，根據很多研究顯示並不會影響該次治療週期取出的卵子的品質，也不會影響此卵子所形成的胚胎品質，因為從取卵週期發現打破卵針當天P4＞1.0ng/ml的案例所產生的胚胎先冷凍，再等下一週期解凍再植入，發現他們的懷孕率比取卵週期植入新鮮胚胎來得高。這就表示在取卵週期打破卵針當天P4＞1.0ng/ml會影響新鮮週期（取卵週期）的子宮內膜品質，而不會影響卵子的品質。
所以在取卵週期如果發現打破卵針當天受術者血中P4濃度大於1.0ng/ml且胚胎品質不是很好，可先冷凍等下次週期再植入，可避免子宮內膜過早黃體化加上胚胎品質不好而造成懷孕率下降的問題。如此可挽救品質較差一點的胚胎，使其在下一次解凍週期著床懷孕成功，這樣可以減少再一次打排卵針及取卵之苦。
當然品質很差的胚胎在新鮮週期或冷凍解凍後植入的效果都差。在我們不孕症中心，做胚胎植入時，如果病人的P4值大於2.0ng/ml，我們會和病人討論P4值太高對懷孕率的影響，儘可能以最好的方式讓病人懷孕成功。
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〈摘譯自美國生殖不孕症醫學期刊 2011年4月份〉------不孕症/人工授精/試管嬰兒諮詢專線: (07)311-3331
患者做試管嬰兒打排卵針期間，抽血檢查檢查E2［雌激素］及P4［黃體素］其中E2和排卵數目及濾泡大小有關，至於P4則和子宮內膜是否過早黃體化有關。過去有研究指出，P4在取卵前夕超過1.0ng/ml以上，代表子宮內膜太早成熟，可能會影響胚胎著床及懷孕率。子宮內膜過早成熟，意味著當內膜成熟到適合著床時，胚胎尚未成熟，而當胚胎成熟準備要著床時，內膜早已過熟而不適合著床，這種胚胎和內膜成長不同歩的現象，常見於P4在取卵前就上升的患者身上。
不過從臨床經驗及最近的論文發現，即使取卵前夕P4超過1.0ng/ml以上，懷孕的患者也不少，似乎單單只看P4並不準確，埃及Eman醫師研究240人次的試管嬰兒療程發現，當P4超過1.5ng/ml且P4/E2超過0.55時，植入第三天的胚胎成功率較差，但相同狀況選擇第五天植入囊胚，成功率則不會受影響。
Eman解釋，高的P4極可能僅在取卵後的三、四天內影響胚胎著床，第五天後這些負面影響消失，植入第五天的囊胚或許比較不受影響，加上囊胚本身有著比較高的著床潛力，所以即使內膜提早黃體化，囊胚仍能克服較差的著床環境而順利著床，因此比較不受影響。
黃醫師的見解：本論文極具臨床參考價值。它提供一個很好的訊息，取卵前雌激素相當高時，P4稍微上升，並不代表提早黃體化，可繼續試管療程。而萬一真有內膜提早黃體化現象產生時，除了冷凍胚胎，等下次內膜狀況好的時候再解凍植入，或是依本論文建議的將胚胎培養至囊胚再植入，成功率才不會打折扣！
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