2014年5月6日 星期二

血液荷爾蒙篇(AMH、FSH、LH、E2、P4、PRL、CA125、FTI&TSH、β-HCG)

前序:首先,試管嬰兒前,讓我們先了解一些這些血液荷爾蒙對試管嬰兒的影響。

. 抗穆勒氏管激素(AMH

由卵巢Preantral follicles之顆粒細胞所分泌之醣蛋白荷爾蒙,隨年齡增長與庫存卵子減少而降低,由於敏感性與穩定性高且波動性小,已成為評估卵子庫存量最重要指標。

參考值:

1.    隨年齡增長或卵巢功能開始衰退,AMH將越來越低。

2.    AMH在經期任何一天或週期與週期間測量,變動性不大。

3.    合併FSHAFC可以更精準評估卵子庫存量。

4.    平均而言30~37歲婦女此項荷爾蒙已衰退達50%,但FSH卻只是輕微升高。( AMH 敏感性優於 FSH

5.    試管嬰兒時此荷爾蒙與取卵數、受精率、胚胎品質、懷孕率與流產率有關。


AMH ng/ml


> 2


< 2


< 0.8


卵子庫存量


還 夠 用


嚴重衰退


接近停經


刺激排卵數


4顆以上


不超過4


1~2

备注:1 ng/mL=7.14pmol/L

 
. 卵泡刺激激素(FSH

腦下垂體前葉所分泌,是卵泡發育成長所需荷爾蒙之一,主要作用在卵泡之顆粒細胞,促使卵泡發育長大成熟。

參考值:

1.    經期1~3天抽血檢查,可做為評估「卵巢庫存量」指標。

2.    這項指標變異性大,建議連續評估2~3個週期比較有參考性。

3.    卵巢手術過或內膜異位症者參考性降低。

FSH大於10以上比較具有預測意義,有75%婦女卵巢庫存量已衰退,此賀爾蒙卻還在正常範圍內,一旦偵測到此荷爾蒙已經升高通常太遲了。


FSH miu/ml


< 8


8~10


10~12


12~25


> 25


卵子庫存量




輕度衰退


中度衰退


嚴重衰退


接近停經


刺激排卵數


> 10 ± 2


10 ± 2


< 8


< 5


0~1


 

. 黃體刺激激素(LH

腦下垂體前葉所分泌,是卵泡發育成長所需荷爾蒙之一,主要作用是誘導卵泡成熟並使成熟卵泡破裂排卵與協助黃體之形成。

參考值:

1.    通常經期結束至排卵前兩天,此荷爾蒙最好控制在 0.6 ~ 6 iu/ml

2.    排卵前此荷爾蒙過高與過低對發育中之卵泡品質有負面影響。

 

. 雌激素(E2

卵巢顆粒細胞所分泌之女性荷爾蒙(別名動情激素),當卵泡顆粒細胞受FSH刺激逐漸發育長大之過程,顆粒細胞會分泌大量雌激素,其濃度高低可反應卵泡數與成熟度。

參考值:

1.    通常一顆成熟卵泡大約分泌150 ~ 300 pg/ml雌激素,依此類推雌激素越高代表成熟卵泡數越多。

2.    此荷爾蒙將因使用不同排卵針與不同之打針方式而異。

3.    注射破卵針(HCG)當天E2常介於1000~2000,若大於 2500則卵巢過渡刺激症候群(OHSS)發生機率較高。

 

. 黃體激素(P4

由卵巢黃體細胞所分泌,當排卵後卵泡細胞將轉換成黃體細胞,開始大量分泌黃體素,主要作用在子宮內膜使其穩定,以利胚胎著床與懷孕之維持。

參考值:

1.    通常排卵前此荷爾蒙小於1,排卵後大於15ng/ml 以上。

2.    此荷爾蒙常隨 E2濃度增加而略增。

3.    高齡或卵巢功能衰退者,排卵前此荷爾蒙會略高。

4.    經驗上排卵前P4大於3有可能影響該週期懷孕率,可考慮先冷凍保存胚胎。

 

. 泌乳激素(PRL

由腦下垂體分泌,用以刺激乳腺生長發育,此賀爾蒙平時受抑制,懷孕時將急遽增加。它與卵巢排卵荷爾蒙互相拮抗,太高將抑制排卵,導致不孕。

參考值:

1.    未懷孕婦女通常小於 26 miu/ml

2.    過高者建議長期服藥控制至懷孕為止。


. 甲狀腺功能(FTI & TSH

  1. FTI 為甲狀腺功能指數,TSH 為甲狀腺刺激激素,由腦下垂體前葉所分泌,藉由此兩項檢查可篩檢甲狀腺功能。甲狀腺功能抗進或低下都會影響排卵與受孕。
  2. 參考值:                                               

T3


80 – 200 ng/dl


T3 uptake


30 - 40%


T4


5.5 - 12.5 ug/dl


FTI


1.5 - 4.8 %


Free T4


71-1.85ng/dl


TSH


0.4 - 5.5uiu/ml


 
 
. 子宮內膜異位症指數(CA125

一種卵巢腫瘤指標,被廣泛用來篩檢卵巢癌及子宮內膜異位症,其專一性非百分之百,所以只能做參考,不能當診斷,許多狀況下它會增高,例如懷孕,骨盆腔炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤...等等。

參考值:

1.    高於16可能有輕度內膜異位症,高於35可能有中度內膜異位症。

2.    無法單獨用來篩檢卵巢癌或內膜異位症,需配合陰道超音波掃瞄、內診、與肛診。

 
. 絨毛膜促性腺激素(β-HCG

由早期胚胎及絨毛膜所分泌,當胚胎順利著床後它會急遽增加,大約兩天會增加一倍,藉此可區別正常懷孕或異常懷孕(例如外孕或流產)。

參考值:

1.    植入第三天胚胎後第1416天抽血,此荷爾蒙高於 5miu/ml 表示有懷孕,通常高於 100miu/m以上比較有好結果。
2.    植入第五天囊胚後第1416天抽血,若正常受孕此荷爾蒙常高達300 miu/ml以上。

3.    當無法判斷胚胎是否繼續成長時,間隔兩天追蹤一次可協助診斷外孕或流產。

4.    此荷爾蒙高於 2,000~2,500 以上,陰道超音波才有可能看見胚囊(Sac)。


β-HCG


2000~2500


6000~6500


看見胚囊


陰道超音波


腹部超音波


妊娠週數


4~5


5~6


 
(資料來源:網絡)

囊胚型態加晶片分析(PGS/aCGH) 試管嬰兒胚胎挑選好簡單

「預計植入幾顆囊胚?」「選擇哪一顆囊胚解凍植入?」多數夫妻看著冷凍胚胎紀錄單,沉默許久,最終選擇…由胚胎師決定。到底胚胎師的眼睛有什麼特異功能?
 
更新時間:2014-04-25   
每每與客戶討論「預計植入幾顆囊胚?」「選擇哪一顆囊胚解凍植入?」多數夫妻看著冷凍胚胎紀錄單,沉默許久,最終選擇…由胚胎師決定。
 
為了避免多胞胎產生的風險,(如:妊娠高血糖、子癲癇症、早產等),加上囊胚的著床懷孕率明顯比第二、三天胚胎高,許多歐美生殖中心早已例行性施行單一囊胚植入。到底胚胎師的眼睛有什麼特異功能?是如何挑選最好囊胚植入以維持高懷孕率的呢?
 
今年八月的台灣生殖醫學年會之中,許多生殖醫學中心開始分享自己的經驗。馬偕醫院分析2009年至2013五月的273位新鮮植入兩顆囊胚週期,依據後續著床結果(雙胞胎、單胞胎、與未著床)回溯找出影響成功率的參數,歸納出年齡與囊胚型態等級是關鍵。
 
273位新鮮植入2顆囊胚結果:
 雙胞胎單胞胎未著床懷孕
個案數(%)78 (28.6)85 (31.3)110 (40.3)
年齡
囊胚型態等級
  較年輕 ---------------------------- > 高齡     好   ---------------------------- > 差
取卵數、雌激素與黃體素濃度、
AMH、內膜厚度、破卵針時間點
無差異
 
並且制定出胚胎等級相對應之分數如下表,針對胚胎總分超過90分者採用選擇單一胚胎植入,成功將多胞胎率自30%降低至14.3%。
分數5042353010
胚胎等級6AA, 5AA, 4AA4AB, 4BA, 4BB3AA, 3AB, 3BA, 3BB4AC, 4BC, 4CB, 3BC, 3CB4CC, 3CC
 
藉由以上標準,臨床上累積20位有超過兩顆3BB以上頂級囊胚,且進行單一囊胚植入個案結果:每次植入懷孕率70%至75%以上,累積懷孕率更可達85.5%。
 植入個案數臨床懷孕個案數(%)胚胎萎縮個案數(%)
第一次解凍植入20位14位 (70.0%)3位 (21.4%)
第二次解凍植入4位3 位 (75.0%)0位 (0%)
統計累積懷孕率85.5%
 
馬里蘭州Shady Grove 生殖中心於2010年新鮮植入一顆囊胚的資料也有相似結果,並細分囊胚成兩個部分:內細胞團(inner cell mas, ICM)與滋養層細胞(trophectoderm, TE)。ICM等級A與B之著床率(63% vs. 58%)與活產率(58% vs. 52%)相當;而TE等級A、B、C之著床率(67% vs.51% vs. 25%)與活產率(57% vs. 40% vs. 25%)則有明顯差異。除了形態之外,囊胚發育速度也是影響成功率的因素之一,植入發育速度較慢之桑椹期(Morula)活產率13%,明顯比囊胚期(Expanded and Hatched blastocyst)活產率53-58%低。
為何囊胚型態與發育速度對於著床率有相關?送子鳥將過去進行著床前遺傳診斷aCGH的結果、囊胚等級與囊胚形成天數進行分析後發現:
 
1. 囊胚中滋養層細胞型態等級(TE grading):等級A與B之染色體異常率明顯較等級C低(37.6%與39.0% vs. 48.9%)(下圖)。
2. 囊胚形成速度:第五天囊胚異常率低於第六天囊胚(38.6% vs. 52.6%)(下圖一)。其中又以年齡小於35歲者,第五天的囊胚染色體套數正常的比例,明顯高於第六天的囊胚。至於高齡族群,囊胚型態等級、發育速度與其染色體異常率雖然沒有統計學差異,但仍有呈現相關趨勢(下圖二)。
綜合以上結果,建議選擇胚胎植入時,需合併參考囊胚的滋養層等級與其發育速度。而對於有進行aCGH篩檢者,優先考量染色體正常之囊胚,再以囊胚型態與發育速度為輔助。集結這三個參數,相信人人都可以是胚胎師,自己選擇優質胚胎植入,也實踐「給我一顆好囊胚,許妳一個健康寶貝!」的終極目標。 

參考資料:

  • 2013年TSRM
  • Trophectoderm grade predicts outcomes of single-blastocyst transfers. Fertility and Sterility. 2013. 99(5): 1283-1289.

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»PGS/aCGH

技術介紹
PGS, 著床前染色體篩檢,泛指胚胎著床前,進行胚胎染色體檢查的方式。而現今主流的分子遺傳檢查方式,稱為 aCGH ,全基因體比較式晶片技術,它可掃瞄偵測全部23對染色體,檢查如染色體數量異常增減、片段之缺失或轉位等。切片後胚胎細胞進行全基因體放大後,標示上螢光,與已知且標示上不同螢光的檢體在設計好具有3000多組探針的晶片進行雜合反應,藉由螢光的反應量來推測染色體表現量的增減。螢光的反應量是由電腦來判讀,可去除人為判讀誤差,提供快速、高準確性的全染色體基因量檢測。
 如何進行
  • 請先於送子鳥生殖中心不孕專科醫師進行諮詢及檢查評估
  • 由醫師和受檢者溝通 PGS/aCGH 適應症,並簽署 PGS/aCGH 篩檢同意書
  • 受檢者經期第13天,於送子鳥生殖中心開始試管嬰兒療程,經期第3天開始施打排卵針
  • 月經週期第81012於送子鳥生殖中心追蹤卵泡發育狀況
  • 約月經週期第14天進行取卵
  • 於送子鳥生殖中心實驗室進行精卵受精、胚胎培養
  • 約體外培養第56天形成囊胚期胚胎,於實驗室進行胚胎切片
  • 切片後之囊胚進行玻璃化冷凍保存
  • 切片之細胞送檢進行 PGS/aCGH 篩檢
  • 於送檢後72小時收到書面報告
檢驗的限制
每一種醫學檢驗技術都有其極限性,PGS/aCGH 主要偵測染色體數目是否異常,無法檢測單一基因疾病,如:地中海型貧血、肌肉萎縮症、血友病等;也無法檢測出染色體微小片段(<1MB)的缺失。故進行PGS/aCGH 受孕後,仍建議進行絨毛膜穿刺檢查或羊水穿刺檢查。
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Ashley的分享

評語圖片      
 
1、送子鳥於亞太婦產科醫學會(AOCOG)2011年會中曾成功發表過,第五天的囊胚植入不論在懷孕率、著床率、活產率都較第六天的高,這次藉由胚胎最直接的健康檢查aCGH,來一解胚胎師與爸媽心中的疑惑,更一窺胚胎發育的奧妙。
 
2、送子鳥於胚胎著床前遺傳診斷(aCGH)已行之多年,累積許多成功個案,這次分析了近八百顆胚胎,並發現囊胚發育速度越慢,胚胎染色體異常機率越高的趨勢,榮獲台灣生殖醫學年會(TSRM)2013全國論文發表第二名,感謝強大學術組的用心,與團隊一起進步,為臨床客戶追求最高懷孕率,是很開心的事。 
 
3、從分析的結果我們推論與建議如下:
       (1)  ≦35歲,若不進行aCGH,建議挑選第五天形成的囊胚,且滋養層細胞等級為A級或B級的囊胚進行單一囊胚植入
       (2)  >35歲,染色體異常率上升,建議進行aCGH,挑選染色體套數正常,且一併評估發育速度與型態進行單一囊胚植入
 
4、目前送子鳥進行單一囊胚植入的建議客戶為:
      (1)  ≦35歲,第一次試管嬰兒嘗試植入者
      (2)  受贈年輕卵子的受贈者
      (3)  胚胎進行著床前遺傳診斷確認染色體套數正常者