2014年5月6日 星期二

囊胚型態加晶片分析(PGS/aCGH) 試管嬰兒胚胎挑選好簡單

「預計植入幾顆囊胚？」「選擇哪一顆囊胚解凍植入？」多數夫妻看著冷凍胚胎紀錄單，沉默許久，最終選擇…由胚胎師決定。到底胚胎師的眼睛有什麼特異功能？
 
更新時間：2014-04-25   
每每與客戶討論「預計植入幾顆囊胚？」「選擇哪一顆囊胚解凍植入？」多數夫妻看著冷凍胚胎紀錄單，沉默許久，最終選擇…由胚胎師決定。
 
為了避免多胞胎產生的風險，(如：妊娠高血糖、子癲癇症、早產等)，加上囊胚的著床懷孕率明顯比第二、三天胚胎高，許多歐美生殖中心早已例行性施行單一囊胚植入。到底胚胎師的眼睛有什麼特異功能？是如何挑選最好囊胚植入以維持高懷孕率的呢？
 
今年八月的台灣生殖醫學年會之中，許多生殖醫學中心開始分享自己的經驗。馬偕醫院分析2009年至2013五月的273位新鮮植入兩顆囊胚週期，依據後續著床結果(雙胞胎、單胞胎、與未著床)回溯找出影響成功率的參數，歸納出年齡與囊胚型態等級是關鍵。
 
273位新鮮植入2顆囊胚結果：
 雙胞胎單胞胎未著床懷孕
個案數(%)78 (28.6)85 (31.3)110 (40.3)
年齡
囊胚型態等級		  較年輕 ---------------------------- > 高齡     好   ---------------------------- > 差
取卵數、雌激素與黃體素濃度、
AMH、內膜厚度、破卵針時間點		無差異
 
並且制定出胚胎等級相對應之分數如下表，針對胚胎總分超過90分者採用選擇單一胚胎植入，成功將多胞胎率自30%降低至14.3%。
分數5042353010
胚胎等級6AA, 5AA, 4AA4AB, 4BA, 4BB3AA, 3AB, 3BA, 3BB4AC, 4BC, 4CB, 3BC, 3CB4CC, 3CC
 
藉由以上標準，臨床上累積20位有超過兩顆3BB以上頂級囊胚，且進行單一囊胚植入個案結果：每次植入懷孕率70%至75%以上，累積懷孕率更可達85.5%。
 植入個案數臨床懷孕個案數(%)胚胎萎縮個案數(%)
第一次解凍植入20位14位 (70.0%)3位 (21.4%)
第二次解凍植入4位3 位 (75.0%)0位 (0%)
統計累積懷孕率─85.5%─
 
馬里蘭州Shady Grove 生殖中心於2010年新鮮植入一顆囊胚的資料也有相似結果，並細分囊胚成兩個部分：內細胞團(inner cell mas, ICM)與滋養層細胞(trophectoderm, TE)。ICM等級A與B之著床率(63% vs. 58%)與活產率(58% vs. 52%)相當；而TE等級A、B、C之著床率(67% vs.51% vs. 25%)與活產率(57% vs. 40% vs. 25%)則有明顯差異。除了形態之外，囊胚發育速度也是影響成功率的因素之一，植入發育速度較慢之桑椹期(Morula)活產率13%，明顯比囊胚期(Expanded and Hatched blastocyst)活產率53-58%低。
為何囊胚型態與發育速度對於著床率有相關？送子鳥將過去進行著床前遺傳診斷aCGH的結果、囊胚等級與囊胚形成天數進行分析後發現：
 
1. 囊胚中滋養層細胞型態等級(TE grading)：等級A與B之染色體異常率明顯較等級C低(37.6%與39.0% vs. 48.9%)(下圖)。
2. 囊胚形成速度：第五天囊胚異常率低於第六天囊胚(38.6% vs. 52.6%)(下圖一)。其中又以年齡小於35歲者，第五天的囊胚染色體套數正常的比例，明顯高於第六天的囊胚。至於高齡族群，囊胚型態等級、發育速度與其染色體異常率雖然沒有統計學差異，但仍有呈現相關趨勢(下圖二)。
綜合以上結果，建議選擇胚胎植入時，需合併參考囊胚的滋養層等級與其發育速度。而對於有進行aCGH篩檢者，優先考量染色體正常之囊胚，再以囊胚型態與發育速度為輔助。集結這三個參數，相信人人都可以是胚胎師，自己選擇優質胚胎植入，也實踐「給我一顆好囊胚，許妳一個健康寶貝！」的終極目標。 

參考資料：

  • 2013年TSRM
  • Trophectoderm grade predicts outcomes of single-blastocyst transfers. Fertility and Sterility. 2013. 99(5): 1283-1289.

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»PGS/aCGH

技術介紹
PGS, 著床前染色體篩檢，泛指胚胎著床前，進行胚胎染色體檢查的方式。而現今主流的分子遺傳檢查方式，稱為 aCGH ，全基因體比較式晶片技術，它可掃瞄偵測全部23對染色體，檢查如染色體數量異常增減、片段之缺失或轉位等。切片後胚胎細胞進行全基因體放大後，標示上螢光，與已知且標示上不同螢光的檢體在設計好具有3000多組探針的晶片進行雜合反應，藉由螢光的反應量來推測染色體表現量的增減。螢光的反應量是由電腦來判讀，可去除人為判讀誤差，提供快速、高準確性的全染色體基因量檢測。
 如何進行
  • 請先於送子鳥生殖中心不孕專科醫師進行諮詢及檢查評估
  • 由醫師和受檢者溝通 PGS/aCGH 適應症，並簽署 PGS/aCGH 篩檢同意書
  • 受檢者經期第1至3天，於送子鳥生殖中心開始試管嬰兒療程，經期第3天開始施打排卵針
  • 月經週期第8、10、12於送子鳥生殖中心追蹤卵泡發育狀況
  • 約月經週期第14天進行取卵
  • 於送子鳥生殖中心實驗室進行精卵受精、胚胎培養
  • 約體外培養第5至6天形成囊胚期胚胎，於實驗室進行胚胎切片
  • 切片後之囊胚進行玻璃化冷凍保存
  • 切片之細胞送檢進行 PGS/aCGH 篩檢
  • 於送檢後72小時收到書面報告
檢驗的限制
每一種醫學檢驗技術都有其極限性，PGS/aCGH 主要偵測染色體數目是否異常，無法檢測單一基因疾病，如：地中海型貧血、肌肉萎縮症、血友病等；也無法檢測出染色體微小片段(<1MB)的缺失。故進行PGS/aCGH 受孕後，仍建議進行絨毛膜穿刺檢查或羊水穿刺檢查。
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Ashley的分享

評語圖片      
 
1、送子鳥於亞太婦產科醫學會(AOCOG)2011年會中曾成功發表過，第五天的囊胚植入不論在懷孕率、著床率、活產率都較第六天的高，這次藉由胚胎最直接的健康檢查aCGH，來一解胚胎師與爸媽心中的疑惑，更一窺胚胎發育的奧妙。
 
2、送子鳥於胚胎著床前遺傳診斷(aCGH)已行之多年，累積許多成功個案，這次分析了近八百顆胚胎，並發現囊胚發育速度越慢，胚胎染色體異常機率越高的趨勢，榮獲台灣生殖醫學年會(TSRM)2013全國論文發表第二名，感謝強大學術組的用心，與團隊一起進步，為臨床客戶追求最高懷孕率，是很開心的事。 
 
3、從分析的結果我們推論與建議如下：
       (1)  ≦35歲，若不進行aCGH，建議挑選第五天形成的囊胚，且滋養層細胞等級為A級或B級的囊胚進行單一囊胚植入
       (2)  >35歲，染色體異常率上升，建議進行aCGH，挑選染色體套數正常，且一併評估發育速度與型態進行單一囊胚植入
 
4、目前送子鳥進行單一囊胚植入的建議客戶為：
      (1)  ≦35歲，第一次試管嬰兒嘗試植入者
      (2)  受贈年輕卵子的受贈者
      (3)  胚胎進行著床前遺傳診斷確認染色體套數正常者
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